zondag 6 december 2015

Zorgverzekeraar en kaakosteotomie: soms een lastig verhaal

Goedemorgen,

Allereerst wil ik jullie wederom bedanken voor alle bezoekjes aan deze blog. Ik weet het, ik val in herhaling, maar een bedankje bij een mijlpaal van 300.000 pageviews is wel op z'n plek, toch? Afgelopen vrijdag bereikte de blog deze mijlpaal. Met gemiddeld zo'n 8.000 - 10.000 pageviews per maand gaan we gewoon lekker verder, op weg naar het half miljoen. Dus bij deze: dankjewel allemaal!

Dan nu over tot de orde van de dag. Het jaar loopt weer bijna ten einde en dat betekent dat de premies van alle zorgverzekeraars weer bekend zijn. Voor velen is dit hét moment om van zorgverzekering te switchen. De verschillende bekende en minder bekende vergelijkingssites rijzen een beetje de pan uit. Handig om premies te vergelijken, maar iemand die zich er niet echt in verdiept zal al snel het overzicht kwijtraken. Lastig...

Met enige regelmaat krijg ik blogberichten van patiënten die afwijzingen krijgen van zorgverzekeraars als het gaat om aanvragen voor een beugel-/kaakosteotomietraject. Zo zijn er al casussen voorbij gekomen van lezers die alleen de beugel vergoed kregen en de kaakoperatie niet. Aan de andere kant zijn er ook gevallen bekend dat een kaakosteotomietraject noodzakelijk werd geacht, maar waar een aanvraag voor vergoeding van het beugeltraject werd afgekeurd. Hoe zorgverzekeraars af en toe bij bepaalde uitspraken en afwijzingen komen is mij een compleet raadsel.

Persoonlijk heb ik geen moeite hoeven doen voor het krijgen van een vergoeding op basis van medische noodzaak. We praten dan ook over een andere tijd... Een jaar of 4 geleden heb ik mijn goedkeuring gekregen en ik heb al vaker vanuit professionals te horen gekregen dat het tegenwoordig steeds moeilijker wordt. De tandarts die ik destijds had heeft de aanvraag voor mij keurig geregeld. Hij zei toen al dat het belangrijk is om veel 'bewijsmateriaal' aan te leveren. Denk hierbij aan afdrukken, beetregistraties, OPG, aangezichtsfoto's etc. Zelf heb ik helemaal niets aan de aanvraag hoeven te doen. Ik kan me wel nog herinneren dat ik ben gestart met het beugeltraject nog vóórdat de goedkeuring binnen was, omdat ik toch al overtuigd was dat ik het per se wilde doen. Best een risico, nu ik er zo op terugkijk, maar zoals ik al zei: vier á vijf jaar geleden was het allemaal een beetje anders. Mijn behandelaar was zo overtuigd dat het eigenlijk niet mis kon gaan, dat ik volledig mee ging in die gedachte. Gelukkig is alles goedgekomen.

Om me nog iets meer te verdiepen in dit onderwerp heb ik een aantal zorgpolissen geraadpleegd met daarin de voorwaarden. Naar mijn mening is het een groot grijs gebied. Er wordt bijvoorbeeld gesproken over 'ernstige afwijkingen', een tamelijk subjectief begrip. Want wat is een ernstige afwijking? Welke richtlijn wordt er gehanteerd om dit duidelijk te hebben? Is die er überhaupt? De ene beoordelaar zal een 'ernstige afwijking' anders zien dan een ander... Ik heb flink gespit in verschillende polissen, maar ik ben er niet achter gekomen of er specifieke richtlijnen bestaan. Navraag onder professionals leert dat er inderdaad geen eenduidige criteria bestaan.

Onderstaand enkele artikelen uit mijn eigen zorgpolis:

Ten eerste, als het gaat om orthodontie:


Als het gaat om een kaakoperatie:









Daarnaast heb ik nog enkele andere artikelen geraadpleegd, maar er is geen concreet antwoord te geven op de vraag hoe een 'zeer ernstige ontwikkelings-/groeistoornis' gedefinieerd wordt.

Kortom, het uitkiezen van een zorgverzekeraar is een lastig verhaal als je aan de vooravond staat van een beugel- en kaakosteotomietraject. Volgens mij moet je ook gewoon geluk hebben met de beoordelaar van je aanvraag. Ik weet nog dat een professional enkele jaren geleden tegen me zei: "ah, die beoordelaars kijken niet zo nauw. Jij hebt gewoon een leuke blonde kop en er schuilt nog veel potentie in je. Makkie voor jou, die goedkeuring..." - Ik weet niet of die opmerking sarcastisch was of dat het misschien echt een beetje zo gaat.

Natuurlijk ben ik nieuwsgierig naar alle verhalen van bloglezers die in hetzelfde schuitje zitten als zovelen. Heb jij het traject al achter de rug? Heb je moeite gehad met het krijgen van een goedkeuring op basis van medische noodzaak? Of heb je bijvoorbeeld eerst een afwijzing gehad en ben je daarna voor een second opinion gegaan waarna je wel goedkeuring hebt gekregen? Of ben je, ondanks de overtuiging van je orthodontist/kaakchirurg, nog altijd in conclaaf met de zorgverzekeraar? Kortom, hoe zijn je ervaringen? Wat zijn je tips voor anderen? Ik hoor het heel graag!

Tot volgende week.

Liefs,
Cindy


8 opmerkingen:

  1. Hoi Cindy,
    Goed onderwerp!
    Ik persoonlijk heb veel "bewijsmateriaal "en ook oude verslaglegging (academisch tandheelkundig centrum)erbij gepakt en eea gebruikt in de aanvraag.Ook duidelijk aangegeven dat de noodzaak van fysieke aard is en niet zozeer esthetisch.
    Ik kreeg overigens eerst de goedkeuring voor orthodontie traject...Toen bleek dat de kaakchirurg geen machtiging had ingestuurd voor t kaak gedeelte. Bijzonder dat dit blijkbaar niet automatisch gekoppeld is.
    Ik begreep dat met n ernstige ontwikkelstoornis aan de kaak aan bijv een schisis word gedacht.
    Maar nmi wordt eea heel breed geïnterpreteerd door verzekeraars.
    Ik zelf ben ook razend benieuwd hoe zo'n beoordeling van de aanvraag nou vanaf binnenkomst bij verzekering gaat ......
    Groet Annedieke

    BeantwoordenVerwijderen
    Reacties
    1. Beide trajecten worden overigens vergoed bij mij

      Verwijderen
    2. Als ik er een keer wat meer tijd voor heb, ga ik misschien eens een belronde doen bij zorgverzekeraars... ;) dank voor je berichtje!

      Verwijderen
  2. Hey

    Zo ingewikkeld allemaal in Nederland. Hier in België hangt het gewoon af bij welke mutualiteit je bent en welke hospitalisatieverzekering je hebt. Mijn beugel wordt voor ongeveer de helft vergoedt. Voor mijn bovenkaakverbreding heb ik €0,75 betaald. Voor mijn dubbele kaakoperatie en kin is het nog een beetje een verrassing. Eerst moet ik nog de rekening van het ziekenhuis krijgen en dan moet ik die ingeven bij mijn verzekering. Die zal dan terugbetalen en de hetgene wat niet terugbetaald wordt door mijn verzekering, zal ik zelf moeten betalen.

    BeantwoordenVerwijderen
    Reacties
    1. Voor mijn wijsheidstanden heb ik meer dan €400 betaald. Hoe dat komt weet ik nog altijd niet. Hopelijk valt het mee zoals bij mijn bovenkaakverbreding.

      Groetjes
      Hadewijch

      Verwijderen
    2. Bedankt voor het delen van je ervaringen!

      Verwijderen
  3. Hoi Cindy,

    Ik ben nu al voor de 2e keer met een kaakoperatie traject bezig en heb al sinds 2003 een doorlopende machtiging voor beugelen, dat is bij de CZ verzekering en beide keren werd het gauw beslist dat het vergoed werd!! Dus het kan ook goed gaan.

    Groetjes van Mariëlle.

    P.S. Cindy, veel sterkte met je moeder. Doei.

    BeantwoordenVerwijderen